FORM PENDAFTARAN DANA PRO HAJI
	No Dokumen	: FRM/SLS/01
	Revisi	: 00
	Halaman	: 1 dari 1
	Tgl. Efektif	: 01 Januari 2018

 

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama	:
Tempat, tgl lahir	: ,
Alamat	:

 

Dengan ini menyatakan bahwa:
1.	Saya bersedia mendaftar haji melalui ESQ Tours Travel bilamana jumlah dana pro haji saya sudah mencukupi.
2.	Apabila saya ditakdirkan meninggal dunia sebelum berhaji, maka saya berwasiat kepada ahli waris saya, agar saya dibadal hajikan melalui ESQ Tours Travel dengan biaya yang berlaku saat itu dengan meggunakan dana santunan yang diterima dari Perusahaan Asuransi.
3.	Jika saya tidak jadi menggunakan jasa ibadah haji atau badal haji melalui ESQ Tours Travel, maka saya bersedia dikenakan biaya administrasi sebesar USD 300 atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku saat itu.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

 

		Jakarta,.....................................................
		Saya yang menyatakan,
		Materai 6000
		(...........................................................)
		Wakil ahli waris
		Nama	:
		Hubungan	:
		Tanda tangan	: